世界新动态:保险理赔难不难? 中消协点名保险公司仍存在滥用“疾病释义”条款免责情况

南方财经全媒体记者郑嘉意实习生董林杨北京报道

对于购买保险的消费者而言,理赔始终是“头等难题”。


(资料图)

去年至今,新冠保险拒赔等话题屡次引发热议。黑猫投诉平台及微博、小红书等社交网站均有多起消费者理赔难、维权难实例。

例如,有消费者指出,部分新冠病毒传染病相关保险产品宣传页面称“隔离即赔付”,但实际条款中则强调区分居家、集中、强制集中等概念;宣传页面表示“确诊即赔付”,但实际理赔中要求上交材料复杂,且脱离实际。“保险公司有两个不赔——这也不赔、那也不赔。”社交平台上,不少网友对保险公司的信誉表现出极度不信任,并称涉新冠确诊责任的保险产品为“永不赔付的新冠保险”。

今日,中国消费者协会(以下简称“中消协”)在2021-2022年度“全国消费维权十大典型司法案例”中再度指出,保险公司仍存在滥用“疾病释义”条款免责情况。

究竟保险公司理赔难度如何?消费者在理赔时容易遭遇哪些困境,有哪些注意事项?“3 15”国际消费者权益日来临之际,21世纪经济报道记者梳理了70余家保险公司理赔年报,从数据层面对这一问题一探究竟。

保险理赔究竟难不难?

从已公示的数据看,保险理赔似乎并不难。

据21世纪经济报道记者不完全统计,当前,已有超71家保险公司公布2022年理赔年报。其中,共67家公司公布了赔付金额,总计2415.63亿元,日均赔付6.62亿元;31家保险公司公示理赔获赔率,理赔获赔率均值为98.94%。

赔付总额上,共67家保险公司公布赔付金额,总计赔付2415.63亿元,日均赔付6.62亿元。其中,6家保险公司理赔金额超过100亿元,中国人寿赔付金额最多,达515亿元;平安人寿次之,赔付金额为398亿元;人保健康赔付202亿元;太平洋人寿赔付187亿元;平安养老赔付156亿元;新华人寿赔付135亿元。

理赔获赔率方面,共31家保险公司公示数据,理赔获赔率均值为98.94%。理赔获赔率前五名分别为泰康养老99.88%,新华人寿99.77%,渤海人寿99.72%,恒大人寿99.71%,中国人寿99.65%。

整体来看,赔付件数方面,以医疗险为主,中国人寿、平安人寿、恒大人寿、前海人寿、泰康人寿等多家保险公司医疗险赔付件数超过90%;赔付金额方面,重疾险成为大部分人身险公司赔付金额占比最高的险种,平安人寿、太平洋人寿、寿康人寿、阳光人寿等人身险公司赔付金额最多险种均为重疾险。

值得一提的是,98.94%的平均理赔获赔率看似接近100%,但仅为31家已公示数据保险公司的平均值。已发布理赔年报的71家保险公司中,仍有40家保险公司未对获赔率数据作出披露。

此前,中消协曾在《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》中披露,保险服务方面,协会2022年共接到相关投诉2575件,占总投诉量比重0.22%,具体问题上,“新冠”保险套路繁多,国内不少保险公司在疫情后推出“新冠”隔离和感染相关保险,但在感染人数激增后不断增高理赔门槛。

除中消协外,中国银保监会消费者权益保护局曾于《关于2022年第三季度保险消费投诉情况的通报》中点名同类问题。2022年第三季度,银保监会及其派出机构共接收并转送保险消费投诉32726件,其中,涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷3334件,投诉量居前5位的保险机构分别为众安在线财险、众惠相互保险、人保财险、泰康在线及华泰财险。

申请理赔麻烦吗?

21世纪经济报道记者梳理总结,申请保险理赔的流程主要是出险报案、准备理赔资料、理赔审核、理赔调查和保险公司履行赔付义务。

理赔报告中,各保险公司对消费者关心的问题,如申请理赔程序、理赔时效,做出了解释。

理赔报告显示,2022年,保险公司着力推进线上理赔服务,探索数字化、智能化发展。例如,中国人寿智能化处理理赔案件近1400万件,理赔智能化率超70%;平安养老86%的案件由客户自助办理,系统自动审核结案536万件;富德生命云赔32万件,合计赔付30.87亿元。

理赔速度方面,多家公司开启智能处理服务,缩短审核时间,提高理赔服务效率。其中,太平人寿理赔案例中最快获赔速度为2秒;平安养老最快结案仅用5秒;平安人寿最快一笔赔付10秒,闪赔赔付件数165万件,闪赔赔付金额36亿元。

从理赔时效来看,部分保险公司公布了电子化理赔率。其中,大都会人寿电子化理赔率为93.4%,平安健康在线理赔率达97.70%。

消费者为何会认为“这也不赔,那也不赔”?

如前文所述,从获赔金额、获赔时效、获赔率等数据来看,各保险公司的理赔情况较好;从推进数字化服务、提升理赔效率来看,已有多家保险公司推出线上理赔服务,优化消费者的理赔流程。

为何部分消费者仍有保险公司“这也不赔,那也不赔”的体验?

事实上,高获赔率的背后,也有大量消费者遭遇拒绝理赔的情况。根据获赔率的计算公式,在申请理赔案件数量不变的情况下,获得理赔案件的数量越多,获赔率越高。

理论上,保险公司拒绝赔付的原因在于保障范畴与消费者理赔问题不一致、理赔问题发生在保险期外、符合责任免除、消费者没有尽到如实告知义务等。

而现实中,除上述情况外,仍有保险公司在宣传时玩“文字游戏”、 理赔时扩大“疾病释义”,逃避理赔责任,造成消费者“这也不赔、那也不赔”的糟糕体验。

以中消协今日发布的2021—2022年度“全国消费维权十大典型司法案例”之一为例。

具体案例中,原告温某购买了某保险公司广东分公司的保险服务,于罹患疾病进行手术后向保险公司请求给付保险金,保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由,拒绝赔付保险金。

判决书中,法院判决指出,保险合同中的“疾病释义”条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准,限缩了疾病的理赔范围,实际免除或者减轻了保险人的保险责任,应视为免责条款,而被告未就该条款的概念、内容和法律后果对原告作出解释说明,故该条款对原告不发生效力。

中消协表示,上述案件厘清了保险公司应向投保人履行提示说明义务,以保护消费者权益为基本立场,树立了重大疾病保险纠纷中有关“疾病释义”条款的裁判标准,可作为同类型案件参考。

除扩大“疾病释义”问题外,此前,中消协亦曾发文提示,保险公司应当严格落实《保险法》等相关法律法规规定,做到诚信经营,自觉规范自身营销行为;消费者在购买相关保险产品时,应认真阅读合同条款,不轻信保险销售人员的口头承诺,避免因误导而购买与实际需要不相符的保险产品。

(文章来源:21世纪经济报道)

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